Quelles sont les causes d’une infertilité féminine ?

Dans 30 % des cas, l’infertilité est d’origine féminine. Cette infertilité peut être due à des troubles hormonaux, à des troubles morphologiques ou autres.
Quelques chiffres

Les causes les plus fréquentes d’infertilité d’origine féminine sont :
– des troubles de l’ovulation : 35 % ;
– une obstruction tubaire : 35 % ;
– une endométriose ; 20 %.
Dans 10 % des cas, la cause reste inexpliquée.

Les troubles hormonaux

Les causes les plus fréquentes d’infertilité d’origine féminine sont l’absence (anovulation) ou les troubles de l’ovulation (dysovulation) qui se traduisent par l’absence de production d’un ovocyte fécondable. Ce diagnostic est évoqué devant des règles absentes (aménorrhée) ou irrégulières. Les principales origines sont soit ovariennes {ovaires polykystiques ou insuffisance ovarienne), elles sont dites périphériques, soit hypothalamo-hypophysaires, dues à une anomalie de sécrétion hormonale, elles sont alors dites centrales.

Les ovaires polykystiques (SOPK)

Le syndrome des ovaires polykystiques, ou dystrophie ovarienne, touche 5 à 10 % de la population féminine. Les principaux symptômes gynécologiques sont des cycles irréguliers associés parfois à un excès de pilosité, d’acné, d’une sécrétion excessive de sébum (hyperséborrhée) de la peau et du cuir chevelu, et d’un surpoids.

L’insuffisance ovarienne

Elle se caractérise par une absence d’ovulation, le plus souvent définitive, Elle peut résulter d’anomalies chromosomiques, comme par exemple un syndrome de Turner, ou être liée à un traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie ou à un traitement chirurgical ovarien,..

Une sécrétion hormonale absente ou anormale

Une des causes les plus fréquentes est l’adénome hypophysaire à prolactine. Un choc émotionnel, un amaigrissement majeur, une activité sportive intensive, la malnutrition peuvent entraîner une dysovulation, le plus souvent transitoire.

L’hyperprolactinémie

La prolactine est une hormone sécrétée par l’hypophyse. Dans l’espèce humaine, le taux de prolactine s’élève pendant la grossesse et participe au développement de la glande mammaire. Les œstrogènes, qui représentent la principale hormone stimulant le développement mammaire pendant la grossesse, bloquent les effets de la prolactine sur la lactation. Après l’accouchement, la chute des taux d’œstrogènes et de progestérone permet l’initiation de la lactation.

En dehors de la grossesse et de l’allaitement, l’excès de prolactine engendre une baisse de fertilité par dysovulation. Il peut se produire une galactorrhée, c’est-à-dire un écoulement de lait au niveau du mamelon en dehors de l’allaitement, et des troubles des cycles comme un espacement de plus de six à huit semaines {spanioménorrhée} ou leur arrêt (aménorrhée}. Des céphalées et des troubles de la vision peuvent être des symptômes révélateurs. La prise de certains médicaments, tels que des neuroleptiques, de la morphine, des œstrogènes, est souvent responsable de l’hyperprolactinémie. Ce phénomène est réversible dès l’arrêt de ces traitements. Les autres causes sont l’adénome hypophysaire et les maladies dites générales telles que l’insuffisance rénale chronique, l’hypothyroïdie, l’insuffisance hépatique…

Les causes générales

Certaines maladies dites auto-immunes favorisent une altération prématurée de la fonction ovarienne : le diabète, le lupus, l’insuffisance surrénalienne, les dysthyroïdies,..

Les troubles morphologiques

Les anomalies tubaires

Les trompes peuvent être obturées ou altérées, ce qui va empêcher la rencontre de l’ovocyte et des spermatozoïdes. L’obstruction tubaire peut être la conséquence d’infections sexuellement transmissibles, en particulier les infections à Chlamydia, d’une malformation congénitale, d’une intervention chirurgicale (grossesse extra-utérine), d’endométriose, ou d’une ligature des trompes.

Les anomalies utérines

La cavité utérine est le lieu d’implantation de l’embryon. Les pathologies utérines qui peuvent gêner l’implantation sont le myome, le polype, l’endométrite (infection de l’endomètre), les malformations utérines acquises ou congénitales (cloison utérines, synéchie, brides cicatricielles…).

Les anomalies du col utérin

La glaire cervicale peut être sécrétée de façon inadéquate en quantité, en qualité ou en pH. Ces anomalies peuvent être dues à des infections ou à des traitements de lésions du col de l’utérus (conisation, électrocoagulation).

L’endométriose

L’endométriose est caractérisée par des localisations anormales de la muqueuse utérine dans les ovaires, les trompes ou la cavité péritonéale.
Au niveau des trompes elle entraîne parfois une obstruction tubaire, au niveau des ovaires elle est responsable d’un trouble de l’ovulation (endométriome), au niveau de l’utérus elle a pour conséquence un trouble de l’implantation {adénomyose}.

Les infections

Certaines infections interfèrent avec la fertilité féminine. Le germe le plus fréquent est la Chlamydia. Cette bactérie peut favoriser par exemple l’obstruction d’une ou des deux trompes tubaires, une endométrite (infection de la paroi utérine) responsable de fausses couches ou d’autres troubles de l’implantation du futur embryon.

Les fausses couches à répétition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la grossesse (10 à 15 %). Elle se définit par l’arrêt spontané du développement embryonnaire ou fœtal. 80 % des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre : plus la grossesse évolue, plus le risque de fausse couche diminue. Les fausses couches à répétition sont par définition une succession d’au moins trois fausses couches. Le risque augmente avec l’âge, surtout après 35 ans. et le nombre de fausses couches : le risque de fausse couche s’élève à 15-20 % après une première fausse couche, puis à 25-30 % après deux fausses couches successives, puis à 30-45 % après trois fausses couches successives. Aucun bilan n’est réalisé après un seul épisode de fausse couche pour évaluer la cause.

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec l’âge. Avant 25 ans. le risque de faire une fausse couche est de 10 % environ. Entre 25 et 29 ans. il est de 12 %. Entre 30 et 34 ans, il est de 15 %. Entre 35 et 39 ans, le pourcentage passe à 25. Les plus de 40 ans ont 50 % de risques de développer une fausse couche (d’après Lancet R. Rai. 2006}.
Dans le cadre de fausses couches à répétition, il est indispensable de connaître ladies cause(s) afin d’instaurer un traitement adéquat. Ce bilan peut être proposé dans le cadre de deux fausses couches successives chez une femme de plus de 35 à 36 ans.

Les principales causes sont les suivantes :

■ Génétiques (près de 60 % des fausses couches à répétition} : plus la fausse couche est précoce, plus il y a de chances qu’elle soit due à un problème chromosomique. Une consultation génétique et la prescription d’un caryotype chez les deux partenaires peuvent être utiles.
■ Malformations utérines congénitales (utérus bicorne, cloisonné…) ou acquise (synéchies, séquelles d’un curetage…} ou du col de l’utérus {conisation, béance..,) : elles sont détectées par une exploration de la cavité utérine : échographie, hystéroscopie…
■ Hormonales : un bilan hormonal à partir d’une prise de sang recherche une insuffisance lutéale (progestérone), un trouble de la thyroïde, de prolactine…
■ Immunologiques/troubles de la coagulation : la recherche d’une cause immunitaire fait partie du bilan des fausses couches spontanées à répétition. Elle se réalise à partir d’un bilan sanguin (dosage des anticorps anti-noyaux, anticardiolipides, antiprothrombinase…) dans un laboratoire spécialisé.
■ Masculines : un spermogramme peut mettre en évidence une oligo-asthéno-tératozoospermie (OATS), associée avec une fréquence élevée de fausses couches à répétition.
Des facteurs infectieux ou environnementaux tels qu’une consommation excessive de tabac ou d’alcool, une exposition à des solvants ou à des perturbateurs endocriniens constituent également des facteurs de risque.
Dans 50 à 75 % des cas, aucune anomalie, même lors d’un bilan complet ne permet d’expliquer ces fausses couches à répétition. L’accès à l’AMP est rarement le traitement adapté. On peut vous proposer des traitements empiriques : progestérone, vitamine B9. aspirine, antibiotiques, corticoïdes…